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Proyecto CUIDADOS EN PROXIMIDAD:

Red de Asistentes Personales para la Inclusión Social y Sanitaria en el Medio Rural Almeriense

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1. Datos personales del/de la solicitante

1.2 Dirección de residencia


SíNo


SíNo

2. Situación funcional y de salud

Grado IGrado IIGrado IIIEn trámiteNo


SíNo


FísicaSensorialIntelectualMentalOrgánicaMixta

3. Situación social

Solo/aSolo/a con apoyo limitadoCon familiaresCon persona cuidadora/a no profesionalOtra situación


Sí, frecuenteSí, ocasionalNo tiene red de apoyo


Pensión contributivaPensión no contributivaPrestación dependenciaSalarioSubsidios o ayudasSin ingresos

4. Riesgo de institucionalización

Riesgo altoRiesgo medioBajo riesgoNo existe riesgo

5. Necesidades detectadas
Apoyo en actividades básicasTareas del hogarControl de medicaciónAcompañamiento médicoPrevención aislamientoEstimulación cognitivaAcompañamiento comunitarioOtras

6. Motivación

8. Declaración responsable

Cláusula del formulario de contacto

Responsable: ASOCIACIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD EL SALIENTE.
Finalidad: Gestionar y responder a las consultas o comunicaciones recibidas a través del formulario de contacto.
Legitimación: Consentimiento de la persona interesada.
Destinatarios/as: No se cederán datos salvo obligación legal.
Derechos: Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional.
Información adicional: Puede consultar la información adicional en el siguiente enlace

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